Gåtfull glömska? Nationella psykiatrisamordnarens slutrapport

Den nationella psykiatrisamordnaren, som tillsattes i oktober 2003, har nu redovisat sitt uppdrag till regeringen i ett slutbetänkande omfattande hela 714 sidor. De  asylsökandes situation i den svenska vårdapparaten berörs inte överhuvudtaget i slutbetänkandet – förutom i samband med ett resonemang om vårdavgifter för patienter.

I vissa landsting har mellan tio och 25 procent av platserna inom sluten psykiatrisk vård upptagits av asylsökande, något som bland annat Landstingsförbundet (numera Sveriges kommuner och landsting, SKL) vid ett flertal tillfällen påtalat som ett växande problem. Tolv procent av alla vårdtillfällen inom barnpsykiatrin upptogs av asylsökande. I de flesta landsting täcker statens bidrag till vården inte heller de ökande kostnaderna.

Fortsatt högt utnyttjande av psykiatrisk vård

Av SKL:s rapport från 2005 över asylsökande i vården, framgår att de har större behov av sjukhusvård än den bosatta befolkningen. Detta gäller i synnerhet inom den psykiatriska vården, både för vuxna, barn och ungdomar. Vårdutnyttjandet inom psykiatrin har visserligen minskat jämfört med 2004, men över en längre period, mellan 1997 och 2005, har Landstingens kostnader för vård av asylsökande ökat med 800 miljoner kronor.

Extrem situation inom slutenvård och barnpsykiatri

Inom slutenvården är både antalet vårddagar och vårdtillfällen betydligt fler för asylsökande än den bosatta befolkningen. Eftersom de asylsökandes vårdbehov kräver omedelbar behandling (asylsökande har endast rätt till s k vård som inte kan anstå), och resurserna inom psykiatrin är begränsade, kan konsekvenserna även fortsättningsvis bli att andra angelägna behandlingsbehov får stå tillbaka, enligt SKL:s rapport. Detta gäller såväl inom vuxen- som barnpsykiatrin.

Av SKL:s rapport för år 2005 framgår bland annat att tolv procent av alla vårdtillfällen inom barnpsykiatrin upptogs av asylsökande, inom vuxenpsykiatrin var motsvarande andel fyra procent och inom slutenvården tre procent. Andelen asylsökande av befolkningen i respektive åldrar uppgår till några promille, år 2005 uppgick till exempel antalet registrerade asylsökande vid Migrationsverkets mottagningsenheter till 35 000 personer. Flera landsting har haft extremt höga andelar asylsökande i vården, bland annat Uppsala läns landsting. I synnerhet gäller detta andelen asylsökande inom slutenvården. 

Den nationella psykiatrisamordnaren skulle enligt regeringens direktiv ”…göra en genomgång av situationen inom vården… lämna förslag till utveckling av psykiatrins former, bedöma behovet av slutenvårdsplatser samt pröva om det behövs nya vårdformer mellan slutenvård och öppenvård…”

Att situationen för asylsökande inom den psykiatriska vården är en viktig faktor i en sådan genomgång är självklart. Trots detta återfinns varken redovisningar eller analyser av gruppens situation eller vårdbehov/konsumtion i samordnarens rapport.

Stora skillnader mellan landstingen

Även skillnaderna vad gäller de asylsökandes vårdutnyttjande mellan landstingen är frapperande. Enligt landstingsförbundets/SKL:s rapporter kan detta förhållande i första hand ej förklaras med skillnader i antalet asylsökande i respektive landsting, förekomsten av förläggningar eller fördelningen mellan asylsökande i eget boende respektive anläggningsboende.

Troligen handlar det snarare om skillnader i vårdmetodik, samverkansmekanismer och förhållningssätt från professionens sida, dvs faktorer som har stor relevans för en beskrivning och analys av den psykiatriska vårdens funktionssätt.

En utsatt patientgrupp

De asylsökande kan av flera skäl ses som en mycket utsatt patientgrupp inom psykiatrin. Deras begränsade rättigheter vad gäller tillgång till vård kan, genom de långa väntetiderna, generera tyngre psykiska problem, dvs innebära ett ökat behov av ”vård som inte kan anstå”. I synnerhet den tidigare process- och instansordningen – bland annat genom möjligheten till s k Ny ansökan om uppehållstillstånd – kan ha skapat  en olycklig symbios mellan asylsökande, vårdpersonal och juridisk biträde. Avsaknaden av förebyggande och för patientgruppen anpassade vårdinsatser har säkerligen bidragit till en anhopning av vårdbehov allt högre upp i vårdkedjan. En allt mer restriktiv asylpolitik kan också ha medfört ett desperat och destruktivt agerande från de asylsökandes sida – ett agerande som hanterats av en starkt empatisk och engagerad vårdpersonal, också i syfte att skapa möjligheter för ett, ofta på goda grunder, positivt beslut om uppehållstillstånd.

Nationell plan för psykisk hälsa

Enligt samordnaren är det alltfler personer i befolkningen som uppger sig känna oro, ängslan och psykisk stress. Ett stort antal unga människor upplever sin vardag som ”svårhanterlig” enligt samordnaren. För att motverka detta föreslås en nationell plan för psykisk hälsa. Utan att förringa denna problematik, eller i grunden ifrågasätta de målsättningar och visioner som redovisas i utredningen, kan det på vissa punkter finnas skäl att reflektera över de prioriteringar som samordnaren har gjort, både vad gäller problembeskrivningar/grupper och föreslagna insatser.

Tydliga direktiv…

I regeringens direktiv till samordnaren framgår bland annat att vederbörande skall:

• Göra en genomgång av situationen inom vården…och rehabiliteringen av psykiskt sjuka…samordnarens uppdrag riktas främst mot personer som har allvarliga psykiska problem.
• …identifiera och analysera problem och förslå åtgärder som kan ge positiva effekter på vård , social omsorg och rehabilitering…
• Lämna förslag till utveckling av psykiatrins former, bedöma behovet av slutenvårdsplatser samt pröva om det behövs nya vårdformer mellan slutenvård och öppenvård…

Det är ytterst anmärkningsvärt att utredaren överhuvudtaget inte kommenterar situationen för asylsökande och flyktingar i den psykiatriska vården. En förklaring kan tänkas vara att utredaren/samordnaren ej vill peka ut specifika målgrupper, i synnerhet inte personer med utländsk bakgrund. Resonemang om andra målgrupper förs dock på flera ställen i utredningen, målgrupper med i många fall mindre tydliga problem i förhållande till den psykiatriska vården.

Ej heller berör utredaren de finansiella problem som uppstår i många landsting i samband med den psykiatriska vården till asylsökande. Landstingen har i många fall inte fått täckning för sina kostnader för vården av asylsökande av staten i enlighet med gällande avtal. 

För den nationella samordnaren finns en rad viktiga frågor att besvara och analysera beträffande de asylsökandes situation inom den psykiatriska vården. Både frågeställningarna, svaren och eventuella slutsatser/rekommendationer har dessutom bäring på hela psykiatrins funktionssätt.  Angelägna frågor vad gäller asylsökande och flyktingar inom psykiatrin handlar till exempel också om vårdutnyttjande och vårdutbud, skillnader beträffande vårdideologier och –kulturer hos professionen och bemötande av patienter med olika kulturell och social bakgrund.

Inget av detta är redovisat eller analyserat i utredningen. Det finns starka skäl att på dessa punkter ifrågasätta det utredningsmaterial som nu föreligger. Ett kompletterande underlag måste tas fram.

Ny rapport om vården av sk apatiska barn i Stockholms läns landsting

Stockholms läns landsting presenterade i december i samband med en pressträff en rapport om resultatet av de vårdinsatser som gjorts för de s k apatiska flyktingbarnen i länet. Våren 2005 fick BUP, Sachsska barnsjukhus, ASIH (avancerad vård i hemmet) och allmänpsykiatrin uppdraget att förbättra vårdinsatserna för de apatiska barnen. Det hade visat sig att man hade bristande inblick i hur barnen omhändertogs och om hur vårdkvaliten och patientsäkerheten fungerade. Det fanns också ett behov av förbättrad myndighetssamverkan. En enkät från 2004 visade att den slutna vården inte varit framgångsrik för barnens tillfrisknande. Utredarna ser förhållandena i Stockholms län som extra komplicerade eftersom många familjer flyttar och därmed byter socialsekreterare. Många är också inflyttade från andra län vilket kan ha varit traumatiskt för barnen som tvingats bryta upp från en invand miljö. Utredarna konstaterar vidare att staten tagit för lite ansvar för föräldrarna, att kommunansvaret behöver förstärkas för att motverka att tillståndet uppkommer. Det sk mobila asylteamet som arbetat med hemsjukvård för barnen kommer att kvarstå. Rapporten kommer att följas av ytterligare rapportering.

Stockholms läns landstings rapport är ett gott exempel på det analys- och utvecklingsarbete som sker inom den psykiatriska vården för asylsökande och kan därmed också läsas som en kommentar till den nationella psykiatrisamordnarens slutrapport.

Christian Råbergh, christian.rabergh@temaasyl.se